Konstytucyjne prawa człowieka w kontekście przymusu bezpośredniego

Na samym wstępnie rozważań nad aspektem prawnym stosowania przymusu bezpośredniego należy sięgnąć głębiej do źródeł prawa określającego podstawowe prawa człowieka w kontekście wolności osobistej. Naturalne prawo do godności człowieka zostało wskazane w art. 30 Konstytucji, który stwierdza, że „Przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi źródło wolności i praw człowieka i obywatela…”[1]. Z zapisu tego należy wnioskować, że przyrodzona godność człowieka, która ma charakter bezwzględny i niezbywalny jest źródłem wolności każdego bez względu na jego stan zdrowia. Artykuł ten stanowi także, że godność jest nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych.”[1] W ujęciu konstytucyjnym jedyną dopuszczalną prawem możliwość ingerencji lub ograniczenia wolności osobistej określa artykuł 43 Konstytucji, który „gwarantuje zapewnienie każdemu wolności osobistej i nietykalności osobistej” określając jednocześnie , że „Pozbawienie lub ograniczenie wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonych w ustawie.” Z kontekstu obu tych przepisów wynika, że Państwo gwarantując poszanowanie i ochronę wolności osobistej jako nadrzędnej wartości w życiu człowieka dopuszcza jej naruszenie jedynie z mocy prawa i na warunkach ściśle określonych w akcie prawnym o mocy ustawy. Z normy tej wynika także ważny wniosek, który wpływa na proces tworzenia wykładni prawa: żaden inny akt prawny nie może być odczytywany wbrew lub z naruszeniem warunków ustawowych ograniczenia prawa wolności – jest to podstawowy mechanizm gwarantujący bezpieczeństwo obywateli. Należy także zwrócić uwagę, że artykuł 43 odnosi swój zakres przedmiotowy normowania do „każdego”, czyli każdej istoty ludzkiej, bez względu na jej wiek, pochodzenie czy stan zdrowia. Obowiązek ochrony wartości jaką jest wolność osobista spoczywa na Państwie. W praktyce zespołów ratownictwa medycznego aktem normatywnym określającym dopuszczalne prawem sposoby oraz warunki naruszania tych podstawowych dla człowieka wartości określa ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku wraz z późniejszymi zmianami. Ustawa ta pośród wielu narzędzi jakie daje lekarzom, lekarzom psychiatrom, a także pielęgniarkom oraz ratownikom medycznym (w nowelizacji z grudnia 2010 roku) wyróżnia także narzędzie przymusu bezpośredniego. Użycie tego narzędzia dozwolone jest jednak wyłącznie w kontekście oraz na zasadach określonych w ustawie poczynając od najbardziej ogólnych jej założeń.

Preambuła ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wyraźnie wskazuje, że jej treść oraz założenia służą dobru pacjenta i stanowią realizację konstytucyjnych zobowiązań Państwa wobec niego. Stwierdzając, „że zdrowie psychiczne jest fundamentalnym dobrem osobistym człowieka, a ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi należy do obowiązków państwa…” [2] ustawodawca jednoznacznie wyraża, że cała treść ustawy ma służyć interesowi pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, a jej narzędzia, w tym także przymus bezpośredni, mogą być wykorzystywane jedynie w trosce o dobro pacjenta i jego stan zdrowia. Należy podkreślić, że w myśl ustawy zastosowanie przymusu bezpośredniego (podobnie jak i pozostałych narzędzi prawnych) może mieć miejsce tylko wobec pacjentów manifestujących objawy zaburzeń psychicznych. Wykorzystanie więc przez personel medyczny środka, jakim jest przymus bezpośredni wobec pacjenta wrogo nastawionego, agresywnego lub stwarzającego trudności w trakcie interwencji lub leczenia jest bezprawne i nosi znamiona naruszenia podstawowych praw człowieka. Niedopuszczalne jest także przyjmowanie w praktyce, że przymus bezpośredni może być na mocy ustawy stosowany jako rutynowe narzędzie ochrony osobistej ratownika medycznego[3] czy lekarza. Ustawa choć określa w jednym z warunków użycia przymusu bezpośredniego, że może on być stosowany w przypadku, gdy chory „ dokonuje zamachu na życie lub zdrowie innej osoby”[2], to jednak nie wskazuje, że jej celem jest ochrona nietykalności osobistej innych osób. Celem ustawy, jak i opisanych w niej narzędzi, jest przede wszystkim ochrona zdrowia i życia pacjenta i tylko w takim kontekście należy rozpatrywać zasadność jej użycia. Z uwagi na kontekst społeczny, w jakim przywoływane są niejednokrotnie działania personelu medycznego bazujące na stosowaniu przymusu bezpośredniego należy stwierdzić, że także w interesie środowiska medycznego jest bardzo rozważne dobieranie wskazań do jego użycia. Każda ingerencja w wolność osoby jest przez otoczenie odbierana jako działanie mające na celu pozbawienie pacjenta praw i ingerencję w jego godność osobistą. W wielu środowiskach istnieją głęboko zakorzenione i silnie ugruntowane konotacje narzędzi prawnych stosowanych przez personel medyczny do działań policyjnych lub wręcz penitencjarnych. Stoją one w ogromnej sprzeczności z wizerunkiem lekarzy oraz personelu medycznego, który ma na celu dobro pacjenta i działanie w jego interesie. Nadużywanie środków przymusu bezpośredniego może utrwalać ten wizerunek skutkując zmniejszeniem zaufania, jakim pacjenci i ich rodziny obdarzają środowisko medyczne.

Aby uniknąć błędów w wykorzystywaniu uprawnień, jakie otrzymali na mocy ustawy lekarze (a także w niektórych sytuacjach ratownicy i pielęgniarki ) i nie narażać się na złamanie przepisów, należy dokładnie znać szczegółowe regulacje dotyczące stosowania środków przymusu bezpośredniego. Zasadniczymi pytaniami jakie stawiane są w codziennej pracy zespołów ratownictwa medycznego są:

• Jakie są środki przymusu bezpośredniego dopuszczone prawem?
• Kto może zastosować przymus bezpośredni?
• Wobec których pacjentów można zastosować środki przymusu bezpośredniego oraz:
• Jakie są warunki zastosowania przymusu bezpośredniego?

Środki przymusu bezpośredniego dopuszczone prawem

W artykule 18 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego ustawodawca wymienia szczegółowo cztery dopuszczone prawem środki przymusu bezpośredniego, jakie mogą być zastosowane przez lekarzy wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Są to „przytrzymanie, przymusowe podanie leków, unieruchomienie oraz izolacja” [2] Ustawa określa także, że w przypadku pacjentów „poważnie zakłócających lub uniemożliwiających funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej”[2] można zastosować jedynie dwa środki przymusu wymienione w ustawie, tj. przytrzymaniu i przymusowym podaniu leku. Należy zwrócić uwagę, że wymienione we wspomnianym artykule narzędzia prawne ujęte zostały w katalog zamknięty, to znaczy taki który nie może zostać poszerzony o żadne dodatkowe elementy w postaci innych nie opisanych w ustawie środków przymusu bezpośredniego. Należy więc rozumieć, że każda inna czynność związana z uderzeniem, zadawaniem bólu, a nawet inne czynności medyczne (np. cewnikowanie) nie może zostać potraktowana jako środek przymusu bezpośredniego dopuszczony ustawą i stanowi działanie niezgodne z prawem. Ustawodawca wymienia także cztery dopuszczone prawem środki przymusu bezpośredniego w porządku charakteryzującym się zwiększoną ingerencją lekarza w godność pacjenta. Przesłanką do takiego wnioskowania może być ograniczenie możliwości stosowania niektórych z nich (do pierwszych dwóch) w przypadku pacjentów, którzy są jedynie uciążliwi dla organizacji pracy jednostki leczniczej, lecz nie stwarzają zagrożenia.[2] Należy przyjąć, że najmniej przykre i dokuczliwe dla pacjenta, choć najbardziej uciążliwe dla personelu medycznego jest przytrzymanie.

Przytrzymanie należy wykonać w sposób nie zagrażający zdrowiu i życiu chorego, a także bezpieczny dla zespołu. Przytrzymanie może mieć charakter jedynie krótkotrwałego ograniczenia możliwości wykonania ruchu lub przemieszczania się pacjenta i sosowane może być jedynie na drodze użycia siły fizycznej. W praktyce do zastosowania tego środka w sposób bezpieczny potrzebnych jest kilka osób (4 które przytrzymują kończyny oraz 1 która nadzoruje wykonanie procedury). W przypadku przytrzymania niedopuszczalne jest zastosowanie jakichkolwiek przedmiotów czy narzędzi w postaci pałek, kajdanek czy nawet materiału lub pasów. W procedurze tej ze względu na liczbę osób potrzebną do jej przeprowadzenia mogą brać udział osoby inne aniżeli personel medyczny (policjant, strażak, sanitariusz, a nawet członkowie rodziny), jednak nadzór nad jej wykonaniem musi osobiście prowadzić lekarz zlecający użycie środka.

Przymusowe podanie leków jest drugim przewidzianym przez ustawodawcę środkiem przymusu bezpośredniego zakładającym farmakologiczne uspokojenie chorego bez jego wymaganej zgody. Istnieje dość duży spór dotyczący metody podaży leku dopuszczonej tym zapisem, jednak w opinii autora ustawa zezwala na doraźne podanie leku w liczbie oraz dawce niezbędnej do uspokojenia pacjenta i oddalenia niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia. Przyjmując, że środki przymusu bezpośredniego zostały sformułowane jako narzędzia doraźnie pozwalające oddalić zagrożenie spowodowane zachowaniem pacjenta, a nie są metodą przymusowego leczenia (zasady przymusowego leczenia reguluje artykuł 33 ustawy), należy stwierdzić, że planowe podawanie wcześniej rozpisanego przez lekarza leczenia nie mieści się w kryteriach zastosowania przymusu bezpośredniego.

Unieruchomienie jest odebraniem możliwości poruszania się osobie chorej na dłuższy czas określony przez lekarza w trakcie doboru środka przymusu bezpośredniego. Do jego wykonania mogą posłużyć narzędzia w postaci pasów, uchwytów, prześcieradła lub kaftana bezpieczeństwa. Należy zwrócić uwagę, że zastosowanie tego środka wymaga szczególnej ostrożności ze strony osoby nadzorującej jego wykonanie, gdyż zakłada ono pozbawienie pacjenta możliwości zmiany pozycji ciała w sytuacji np. wymiotów, utrudnienia oddychania lub urazu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku praktyki zespołów ratownictwa medycznego, które wykonując transport medyczny pacjenta do szpitala psychiatrycznego niejednokrotnie będą zmuszone do stosowania improwizowanych środków i materiałów, by móc wykonać ten środek przymusu.

Izolacja jest środkiem przymusu polegającym na umieszczeniu pacjenta w odosobnionym pomieszczeniu, w którym nie będzie stwarzał zagrożenia dla siebie lub innych osób. Ponieważ środek ten wymaga z reguły hospitalizacji i stosowany jest w dłuższym okresie czasu (kilkadziesiąt minut, kilka godzin) nie znajduje on szerokiego zastosowania w praktyce zespołów ratownictwa medycznego i nie stanowi przedmiotu szczegółowego omówienia w tym opracowaniu.

Osoby uprawnione do stosowania środków przymusu bezpośredniego

Należy zwrócić uwagę na fakt, że wszystkie wymienione środki przymusu bezpośredniego może stosować przede wszystkim lekarz po wcześniejszym osobistym zbadaniu pacjenta oraz uprzedzeniu go o możliwości zastosowania wobec niego środków przymusu bezpośredniego. Niejednokrotnie samo uprzedzenie pacjenta o możliwości i zamiarze podjęcia działania mającego na celu ograniczenie jego wolności na drodze przymusu bezpośredniego wystarcza, aby zwiększył on zakres kontroli własnych zachowań. Ustawa w swoim zasadniczym brzmieniu z 1994 roku dopuszczała także zastosowanie przymusu bezpośredniego przez pielęgniarkę w szczególnych sytuacjach, w których lekarz nie może być obecny. Takie sformułowanie przepisów nasuwało wiele trudności w pracy zespołów ratownictwa medycznego. Należy zwrócić uwagę, że w ich składzie w większości województw wchodzą sami ratownicy medyczni wraz z kierowcą. W niektórych regionach liczba zespołów paramedycznych wynosi znacznie ponad 60% wszystkich działających załóg, zaś zespoły specjalistyczne (w myśl ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym takie, w których skład wchodzi lekarz medycyny ratunkowej lub wybranych pokrewnych dziedzin) stanowią jedynie mniejszość i to z reguły wykorzystywaną w przypadku interwencji z nagłym zatrzymaniem krążenia lub bezpośrednim zagrożeniem życia. W praktyce brak regulacji prawnych w zakresie kompetencji ratowników medycznych i ich możliwości dotyczących zastosowania przymusu bezpośredniego skutkowało zwiększeniem liczby wyjazdów zespołów, wzrostem kosztów udzielanego świadczenia oraz wydłużonym czasem oczekiwania pacjenta na udzielenie mu właściwej pomocy. Ratownicy medyczni uczestnicząc w interwencji, w której pacjent z silnie manifestującymi się zaburzeniami psychicznymi wymagał zastosowania przymusu bezpośredniego w celu jego transportu byli zobowiązani do wezwania zespołu specjalistycznego, w skład którego wchodził lekarz. Dopiero wtedy możliwe było zastosowanie odpowiedniego środka oraz wykonanie transportu do właściwego szpitala. Od grudnia 2010 roku nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego dopuszcza zastosowanie środków przymusu bezpośredniego także przez ratowników medycznych w zespołach ratownictwa w trakcie interwencji. Warunkiem koniecznym jaki musi zostać spełniony, by ratownicy mogli skorzystać ze swoich uprawnień jest niemożność uzyskania pomocy ze strony lekarza. Ustawa dopuszcza zastosowanie przez ratowników dwóch środków przymusu, jakimi są przytrzymanie oraz unieruchomienie. [3] Każdorazowo ratownik medyczny zlecający zastosowanie odpowiedniego środka przymusu bezpośredniego „zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić dyspozytora medycznego” [3] o rodzaju użytego środka. W myśl nowelizacji ratownik medyczny ma także obowiązek „każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego oraz uprzedzenia o możliwości jego zastosowania odnotować w dokumentacji medycznej” [3] tj. w karcie transportu lub innej dokumentacji medycznych czynności ratunkowych. Środek przymusu bezpośredniego stosowany przez pielęgniarki oraz ratowników medycznych może być utrzymywany jedynie do czasu, w którym będzie możliwa ocena wskazań do jego wykonania przez lekarza, lub w przypadku gdy jest to utrudnione „…na czas przewiezienia osoby do zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub szpitala wskazanego prze dyspozytora” [3]. Koniecznie należy dodać, że zapis dotyczący obowiązku osobistego nadzoru nad wykonaniem przymusu bezpośredniego w treści nowelizacji ustawy przyjmuje brzmienie „Przewiezienie osoby z zastosowaniem środka przymusu bezpośredniego następuje w obecności zespołu ratownictwa medycznego” [3]. Należy przez to rozumieć, że transport takiej osoby w domyśle wykonywany w ambulansie może w szczególnych sytuacjach zostać wykonany innymi pojazdami, jeżeli znajduje to uzasadnienie w sytuacji w jakiej udzielana była pomoc (np. w radiowozie policji) pod warunkiem, że w trakcie transportu bez przerwy obecni będą członkowie zespołu ratownictwa medycznego odpowiedzialni za wykonanie środków przymusu bezpośredniego. W tym miejscu należy dodać, że wszelkie służby (Policja, Straż Pożarna, Straż Graniczna) zobowiązane są do udzielenia pomocy w stosowaniu środków przymusu bezpośredniego na prośbę lekarza (lub innych osób o których mowa w ustawie) w celu zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa w trakcie realizacji przymusu.

Pacjenci wobec których dopuszczone jest stosowanie środków przymusu bezpośredniego

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego dopuszcza stosowanie środków przymusu bezpośredniego wobec pacjentów ze wszystkimi typami zaburzeń psychicznych, ale jedynie w określonych sytuacjach. Bardzo istotnym jest fakt występowania koniunkcji logicznej w konstrukcji art 18 w odniesieniu do stosowania przymusu bezpośredniego co oznacza, że muszą zostać spełnione przesłanki wynikające łącznie z dwóch warunków zastosowania przymusu bezpośredniego; pacjent musi prezentować zaburzenia psychiczne pozwalające zakwalifikować go do jednej z trzech grup przewidzianych w ustawie oraz zachowywać się w sposób wskazujący na stwarzanie niebezpieczeństw opisanych przez ustawodawcę w artykule 18 ustawy. Niespełnienie któregokolwiek z dwóch warunków nie daje podstaw do zastosowania środków przymusu bezpośredniego przewidzianego w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.

Warunek 1 – zaburzenia psychiczne

Ustawodawca wyróżnił trzy typy zaburzeń psychicznych:

1. Choroba psychiczna (osoba wykazująca zaburzenia psychotyczne) [1] – W opinii specjalistów z dziedziny psychiatrii rozumiana jako „psychoza charakteryzująca się znacznym ograniczeniem rozpoznawania rzeczywistości i kontroli zachowania” [5]. Stan ten dotyczyć może przebiegu chorób takich jak schizofrenia, paranoja czy choroba afektywna.[5] Należy przy tym zwrócić uwagę, że określenie ustawodawcy dotyczące choroby psychicznej nie pozostawia ostrych kryteriów oceny, a jedynie przesuwa obowiązek zakwalifikowania objawów prezentowanych przez pacjenta w zakres kompetencji lekarza lub osób uprawnionych do stosowania środków przymusu bezpośredniego. Określenie kwalifikacji choroby psychicznej pozostawia miejsce do zastosowania przez personel przesłanek ściśle medycznych określających stan „choroby psychicznej”. Odwołanie się do doświadczenia oraz wiedzy personelu zespołów ratownictwa medycznego zobowiązuje jednocześnie do dokładnej znajomości podstaw psychopatologii oraz symptomatyki schorzeń psychicznych.
2. Upośledzenie umysłowe [1]– „polegające na pierwotnym niedoborze intelektu”[5] wydaje się najprostszą do rozstrzygnięcia kategorią zarówno ze względu na obowiązujące przesłanki prawne, jak i medyczne. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że pacjenci z tej grupy najrzadziej spełniają łącznie oba warunki zastosowania środków przymusu bezpośredniego
3. Inne zakłócenia czynności psychicznych – [1] „Stany te odpowiadają nerwicom, zaburzeniom osobowości oraz niektórym stanom reaktywnym”. [5] Jest to najszersza i najbardziej nieostra definicja zaburzeń psychicznych, która pozostawia szerokie pole do potencjalnej kwalifikacji pacjenta w zakresie wiedzy, jaką dysponuje lekarz lub inna osoba zlecająca zastosowanie przymusu bezpośredniego.

Przy dokonywaniu kwalifikacji objawów jako „zaburzeń psychicznych” należy jednak zawsze kierować się symptomatologią stosowaną w psychiatrii stanów nagłych, ponieważ każdy błąd może uczynić zastosowanie przymusu bezpośredniego niezgodnym z prawem. Np. pacjent agresywny z powodów innych niż kontekst chorobowy, (który dodatkowo nie prezentuje żadnych objawów wytwórczych wskazujących na psychozę) nie spełnia kryteriów zaburzeń psychicznych. Pomimo iż może on stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia innych osób, a także może w sposób gwałtowny niszczyć przedmioty w swoim otoczeniu, to jednak nie spełnia on jednego z dwóch koniecznych w koniunkcji przesłanek do zastosowania środków przymusu bezpośredniego. Podjęcie decyzji o jego unieruchomieniu lub przytrzymaniu będzie niezgodne z prawem w myśl ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i może rodzić odpowiedzialność prawną, w szczególności „za naruszenie nietykalności cielesnej oraz pozbawienie wolności” [6] na mocy kodeksu karnego. Ochrona lekarza oraz personelu zespołu ratownictwa medycznego może w takich sytuacjach korzystać z ogólnych przepisów kodeksu karnego dotyczących obrony koniecznej oraz stanu wyższej konieczności, nie może jednak bazować na zapisach ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Warunek 2 – sposób zachowania pacjenta

Ustawodawca określił pięć okoliczności, w których spełniony zostaje warunek 2 tj. gdy pacjent:

1. „dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu” [1] – kluczowe w rozumieniu tego punktu artykułu 18 jest zrozumienie, że w intencji prawodawcy kryterium pozwalającym na zastosowanie środków przymusu bezpośredniego jest dokonanie przez pacjenta choć jednego czynu, który może stanowić zamach przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu. Dotyczy to także odpowiednio punktów 2 oraz 3 tego artykułu. Wszelkie podejrzenia, insynuacje czy domysły o możliwości podjęcia zamachu nie stanowią w żadnej mierze przesłanki o spełnieniu tego warunku. Relacja rodziny, która przewiduje, że pacjent mógłby być w przyszłości niebezpieczny i dlatego należy zastosować wobec niego działania ingerujące w jego wolność osobistą, nie usprawiedliwia zastosowania przez personel medyczny stosowania środków przymusu bezpośredniego.
2. „dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu innej osoby” [1] w tym punkcie dopuszczalna jest interpretacja, w której zakładamy za sędzią Mariuszem Żelichowskim, że zagrożenie zamachem na życie lub zdrowie może dotyczyć także personelu medycznego i stanowi podstawę do zastosowania środków przymusu bezpośredniego. W opinii autora jednak ten zapis musi być odczytywany ściśle w kontekście założeń i celów ustawy i nawet jeśli stanowi wskazanie do zastosowania przymusu bezpośredniego, to jednak na pierwszym miejscu powinien stawiać dobro pacjenta i bezpieczeństwo jego najbliższego otoczenia.
3. „dopuszcza się zamachu przeciwko bezpieczeństwu publicznemu” [1] to definicja zachowania, która stwarza rozległe możliwości jej interpretacji. Poszerza ona zakres podmiotowy regulacji o wszystkie osoby znajdujące się w zasięgu skutków działania osoby chorej. Punkt ten znajduje zastosowanie w sytuacji, w której pacjent np. próbuje wzniecić pożar w kamienicy zamieszkałej przez inne osoby lub używa środków toksycznych w miejscach stwarzających zagrożenie skażenia żywności, wody pitnej lub zatrucia ludzi.
4. „w sposób gwałtowny niszczy przedmioty znajdujące się w jego otoczeniu” [1] – jest to punkt, który nasuwa największe wątpliwości moralne związane z dostępem do zastosowania środków przymusu bezpośredniego. O ile nie nasuwa najmniejszych wątpliwości fakt, że ustawa ma obowiązek chronić dobro pacjenta poświęcając jego wolność na rzecz zdrowia i życia, to jednak aksjologiczne uzasadnienie ograniczenia wolności (zastosowania środków przymusu bezpośredniego) ze względu na uszkodzenie przedmiotów nasuwa daleko idące wątpliwości co do zasadności stosowania tej regulacji. Jak można wartość najwyższą na mocy Konstytucji poświęcać na rzecz prawa rzeczowego (przy założeniu że niszczone są rzeczy osoby trzeciej). Co w sytuacji gdy pacjent w sposób gwałtowny niszczy przedmioty, które do niego należą nie naruszając w żaden sposób prawa własności innych osób? Wreszcie jaka jest granica wartości przedmiotu i w jaki sposób mierzona, która pozwala stwierdzić, że w zachowaniu pacjenta ujawniła się okoliczność usprawiedliwiająca zastosowanie przymusu bezpośredniego? (Złamanie długopisu? Stłuczenie szyby? Uszkodzenie z zamiarem zniszczenia zabytkowej, pamiątkowej kolekcji cennej porcelany? A może jeszcze inne kryterium?) Wszystkie te wątpliwości znów każą interpretować zapis punktu 4 w kontekście dobra i ochrony pacjenta, a więc kryterium usprawiedliwiającym zastosowanie przymusu bezpośredniego jest ochrona jego zdrowia, życia i majątku. W opinii autora podstawą do użycia przymusu jest takie zachowanie pacjenta, które zdradza, że pacjent nie kontrolując swoich zachowań niszczył i będzie nadal niszczył majątek swój lub cudzy, działając na szkodę własną lub czyjąś. Wyznacznikiem i kryterium nie jest więc wartość przedmiotu, lecz prognoza wynikająca z zachowania pacjenta, wskazująca na dalszy zamiar niszczenia przedmiotów. Działanie na niekorzyść własną może tu także przybierać formę narażania się pacjenta przez swoje zachowanie na powstawanie urazów i uszkodzeń ciała. Tylko takie rozumienie punktu 4 wydaje się usprawiedliwiać zastosowanie przymusu bezpośredniego.
5. „poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej”. [1] – punkt ten dotyczy działań w zakładzie psychiatrycznej opieki zdrowotnej i nie stanowi podstawy szczegółowego omówienia w niniejszym opracowaniu.

Wnioski z zakresu zastosowania przymusu bezpośredniego w pierwszej pomocy i ratownictwie

W ogólnej ocenie sposobów oraz rodzajów używanego w praktyce przymusu bezpośredniego należy zwrócić uwagę, że najczęściej przepisy ustawy łamane są w instytucjach innych niż szpitale psychiatryczne oraz zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Wynika to najprawdopodobniej z faktu nieznajomości zapisów ustawy oraz natury narzędzia, jakim jest dopuszczone prawem stosowanie przymusu bezpośredniego. Przy głębszej lekturze postanowień ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, oraz rozpoznaniu specyfiki pracy zespołów ratownictwa medycznego nie sposób zaprzeczyć twierdzeniu, że konieczne są dodatkowe regulacje służące ochronie dóbr osobistych, a czasem nawet zdrowia i życia personelu medycznego. Brak możliwości zgodnego z prawem zastosowania przymusu bezpośredniego, stricte w celu ochrony członków zespołu, pozostawia osoby pracujące w systemie ratownictwa medycznego w świetle przepisów kodeksu karnego określających metody obrony koniecznej oraz wyższej konieczności, które ze względu na specyfikę pracy lekarzy oraz ratowników medycznych, są niewystarczającą ochroną prawną w stosunku do zadań, jakie są przed nimi stawiane.

1. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997
2. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 ze zm.), w szczególności art. 11, 18 i 21 – zwanej dalej ustawą
3. Ustawa z dnia 3 grudnia 2010 o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego (Dz. U. Nr 103, poz. 514.)
5. „Aspekty prawne pracy klinicznej psychologa” Dr Piotr Baranowski specjalista w dziedzinie psychiatrii.
6. „Przymus bezpośredni wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi” – mgr prawa Mariusz Żelichowski, Kielce Medycyna Praktyczna 2010/01
7. Por. B. Kunicka-Michalska: Komentarz do rozdziału XXVII Kodeksu karnego: przestępstwa przeciwko czci i nietykalności cielesnej. W: B. Kunicka-Michalska, J. Wojciechowska: Przestępstwa przeciwko wolności, wolności sumienia i wyznania, wolności seksualnej i obyczajności oraz czci i nietykalności cielesnej: komentarz. Warszawa, 2001: 316.
8. J. Duda: Komentarz do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Warszawa, 2009: 105–106