Bezpieczny pacjent, bezpieczny ratownik?

dr n. med. mgr prawa Jacek Siewiera

W końcu 2015 roku Polska Rada Resuscytacji wydała długo oczekiwaną aktualizację zaleceń dotyczących zasad prowadzenia podstawowych zabiegów ratujących życie. Jest już tradycją, że w ślad za Europejską Radą Resuscytacji polskie gremium specjalistów, pod kierownictwem Profesora Janusza Andresa, co 5 lat publikuje zbór reguł stanowiących odzwierciedlenie najbardziej aktualnej wiedzy w zakresie pierwszej pomocy na świecie. Wytyczne resuscytacji są dziś dokumentem wywierającym istotny wpływ na sposób wykonywania zawodu przez personel medyczny, służby ratownicze, a w końcu także osoby odpowiedzialne za organizację systemu udzielania pierwszej pomocy w zakładach pracy. Dziś postępowanie zgodne z zaleceniami Polskiej Rady Resuscytacji uznawane jest za wymogami wiedzy medycznej, zaś ich nieprzestrzeganie, mogące narazić osoby znajdujące się w stanie zagrożenia życia na dodatkowe niebezpieczeństwo, postrzegane jest jako błąd, lub brak należytej staranności. Taki sposób rozumienia zaleceń znajduje swoje odzwierciedlenie zarówno w opiniach biegłych sądowych jak i linii orzeczniczej sądów odnoszącej się do zasad udzielenia pierwszej pomocy, również w zakładach pracy.

Obowiązek Pracodawcy

Z tego punktu widzenia Wytyczne Resuscytacji 2015 mają niebagatelne znaczenie również dla osób odpowiedzialnych za organizację oraz udzielanie pierwszej pomocy w zakładach pracy. Mając na uwadze, że w art. 2091 § 1 pkt. 2 Kodeksu Pracy z dnia 26 czerwca 1974 roku (t.j.: DzU z 1998 r., nr 21, poz. 94, ze zm.) Ustawodawca określił, że na pracodawcy ciąży obowiązek zapewnienia środków łączności, punktów pierwszej pomocy oraz szkolenia personelu, należy stwierdzić, że przepisy te wskazują pośrednio zakres odpowiedzialności służby BHP w przedmiocie organizacji oraz nadzoru nad funkcjonowaniem systemu pierwszej pomocy. Tożsame uregulowanie zawarte zostało w treści rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j.: DzU z 2003 r., nr 169, poz. 1650, ze zm.).Także w § 44 ust. 1 opisany został obowiązek pracodawcy dotyczący zapewnienia pracownikom sprawnie funkcjonującego systemu pierwszej pomocy w razie wypadku oraz środków do udzielania pierwszej pomocy.

Zakres legalny pierwszej pomocy

Powyżej przytoczone przepisy nie pozostawiają najmniejszych wątpliwości co do osoby ponoszącej odpowiedzialność za przygotowanie personelu do udzielenia pierwszej pomocy. Wytyczne resuscytacji stanowią zaś instrukcję, określającą szczegółowe zasady postępowania oraz szkolenia personelu wyznaczonego do udzielenia pierwszej pomocy. W 2015 roku reguły te nabierają szczególnego znaczenia gdyż w zaleceniach opublikowanych przez Polską Radę Resuscytacji znalazły się zarówno informacje dotyczące postępowania resuscytacyjnego jak i szerzej pojmowanej pierwszej pomocy. Sposób rozumienia tego terminu wskazał Ustawodawca w art. 3 pkt 7 Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym definiując, że pierwsza pomoc jest to: „zespół czynności podejmowanych w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego wykonywanych przez osobę znajdującą się w miejscu zdarzenia, w tym również z wykorzystaniem wyrobów medycznych […] oraz produktów leczniczych wydawanych bez przepisu lekarza […]”.

Granice legalności w udzieleniu pierwszej pomocy

Wykładnia definicji legalnej „pierwszej pomocy” wskazuje, że pojęcie to odnosi się do postępowania każdej osoby, bez względu na jej wykształcenie oraz uprawnienia, w sytuacjach zagrożenia życia, lub zdrowia. Tymczasem zawarte w treści wytycznych Polskiej Rady Resuscytacji wskazówki dotyczące zalecanych metod postępowania budzą niekiedy wątpliwości interpretacyjne co do zakresu uprawnień i odpowiedzialności osób udzielających pierwszej pomocy ponoszonej za skutki powstałe w wyniku własnych działań. W pierwszej kolejności zwraca uwagę fakt, że autorzy wytycznych precyzyjnie odróżnili sytuacje wymagające pomocy udzielonej przez osobę wskazaną do udzielenia pierwszej pomocy, od aktywnego działania przeprowadzanego przez nią na poszkodowanym.

Ostra duszność i leki rozszerzające oskrzela

W części poświęconej stosowaniu leków rozszerzających oskrzela autorzy wytycznych określili, że „osobom cierpiącym na astmę, które mają problemy z oddychaniem należy pomóc przyjąć posiadany przez nie lek rozszerzający oskrzela” . Należy przez to rozumieć, że obowiązkiem personelu udzielającego pierwszej pomocy nie jest rozpoznawanie stanu bronchospastycznego (zwężenia światła oskrzeli na drodze skurczu), ani tym bardziej „podawanie” leku rozszerzającego – co należy do zakresu odpowiedzialności lekarza -, a jedynie asystowanie osobie z objawami duszności w przyjęciu przez nią leku stale przyjmowanego, który uprzednio został zlecony przez lekarza w leczeniu określonej u tego chorego jednostki chorobowej ( w tym wypadku duszności w przebiegu astmy). Autorzy wytycznych w takich przypadkach nie nakładają na osoby udzielające pierwszej pomocy, obowiązku wykonania czynności co do których nie mają stosowanych uprawnień, natomiast zalecają działanie ograniczone jedynie do zakresu posiadanych kwalifikacji. Podobnie sformułowane zostały zalecenia dotyczące wykorzystania tlenoterapii. Autorzy wytycznych słusznie stwierdzili, że „nie ma bezpośrednich wskazań do podaży tlenu przez osoby udzielające pierwszej pomocy.” Takie spostrzeżenie wskazuje, iż wytyczne resuscytacji nie stawiają wymagań podawania tlenu osobom udzielającym pierwszej pomocy w zakresie podstawowym i często nie posiadającym stosownej wiedzy i umiejętności. Odmiennie sytuacja przedstawia się w przypadku „ratowników” uprawnionych do udzielenia kwalifikowanej pierwszej pomocy, w przypadku których podaż tlenu stanowi obowiązkowy element szkolenia.

Podaż adrenaliny w 1 i 2 dawce

Wytyczne resuscytacji Europejskiej Rady Resuscytacji stanowią, że „w warunkach przedszpitalnych drugą dawkę adrenaliny domięśniowo należy podać osobom, u których objawy anafilaksji nie ustępują po 5-15 minutach […]”. W tym wypadku należy zwrócić uwagę, że autorzy dokumentu nie wspominają o „asystowaniu” przez osobę udzielającą pierwszej pomocy, przy wstrzyknięciu leku, lecz jednoznacznie wskazują na konieczność domięśniowego „podania” leku. Treść omawianego zalecenia może wynikać z faktu, iż wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji przygotowywane są przez środowiska medyczne jako powszechny zbiór zaleceń nie uwzględniający systemów prawa obowiązujących w poszczególnych krajach europejskich. Na gruncie polskiego porządku prawnego należałoby więc zauważyć, że osoba posiadająca jedynie kilkugodzinne przeszkolenie w zakresie pierwszej pomocy nie dysponuje wiedzą oraz umiejętnościami wystarczającymi do samodzielnego wyboru postępowania leczniczego z użyciem adrenaliny podawanej w iniekcji, nie wspominając już o kompetencjach przewidzianych w tym zakresie wyłącznie dla lekarza i w pewnym zakresie ratownika medycznego. Nieprawidłowe podanie adrenaliny, lub błędnie rozpoznane wskazania do jej zastosowania mogą być nie tylko postrzegane jako działanie bez posiadania stosownych kwalifikacji przez osoby udzielające pierwszej pomocy, lecz także podstawa do roszczeń odszkodowawczych.

Zalecenie to na gruncie polskiego prawa należy rozumieć jako sugestię, aby osoba udzielająca pierwszej pomocy podjęła się podaży adrenaliny w przypadku osób szczególnie narażonych na wystąpienie zagrożenia życia w mechanizmie wstrząsu anafilaktycznego, posiadających przy sobie ampułkostrzykawkę z adrenaliną uprzednio zleconą im przez lekarza. Należy zwrócić uwagę, iż ampułkostrzykawki z określoną zawartością adrenaliny wydawane są niekiedy z przepisu lekarza osobom, u których rozpoznano alergię mogącą stanowić bezpośrednie zagrożenia dla ich życia i zdrowia (np. na jad owadów). W takich przypadkach osoby te często noszą przy sobie uprzednio przygotowane zestawy adrenaliny. Wytyczne resuscytacji w tym zakresie należy traktować jako zalecenie zastosowania leku znajdującego się przy pacjencie, o ile uprzednio został on tej osobie przepisany przez lekarza. Postępowanie takie na gruncie materialnego prawa karnego może być wówczas postrzegane jako działanie w stanie wyższej konieczności mające na celu ratowanie życia człowieka. W żadnej mierze nie należy jednak zaleceń Europejskiej Rady Resuscytacji rozumieć jako wskazania do standardowego wyposażenia zakładowych apteczek i zestawów ratunkowych w ampułkostrzykawki zawierające adrenalinę lub jakikolwiek inny środek farmakologiczny (np. glukagon).

Aspiryna w przypadku bólu w klatce piersiowej

W treści wytycznych opublikowanych przez Polską Radę Resuscytacji znalazł się punkt odnoszący się do zastosowania kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) w przypadkach podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego. Zalecenie określa, że w „warunkach przedszpitalnych poszkodowanym z bólem w klatce piersiowej w związku z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego (OZW) należy wcześnie podać 160-325 mg aspiryny do rozgryzienia. Ryzyko powikłań, takich jak anafilaksja czy poważne krwawienie jest względnie małe.” Zwraca uwagę fakt, że w dalszej treści autorzy wskazują iż „Nie należy podawać aspiryny dorosłym z bólem w klatce piersiowej niejasnego pochodzenia.” W tym miejscu wyjaśnić należy, że z uwagi na antyagregacyjny mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego jego wczesne podanie pozwala u osób z ostrym zespołem wieńcowym na zmniejszenie krzepliwości krwi i redukcję prawdopodobieństwa wystąpienia martwicy mięśnia sercowego. Niestety aspiryna, z uwagi na te właściwości oraz fakt nieodwracalnego hamowania cyklooksygenazy płytkowej wpływa także na wzrost ryzyka krwawienia (np. w rozwarstwiającym tętniaku aorty) w schorzeniach cechujących się objawami zbliżonymi do ostrego zespołu wieńcowego. W treści wytycznych znalazło się więc zalecenie dotyczące jej podaży z jednoczesnym zastrzeżeniem, że nie należy jej podawać w przypadkach, w których ból w klatce piersiowej (niespecyficzny objaw zawału mięśnia sercowego) nie ma jasnego pochodzenia. Tak sformułowana treść zaleceń przesuwa ciężar odpowiedzialności, za właściwe rozpoznanie przyczyny bólu w klatce piersiowej na osobę zobowiązaną do udzielenia pierwszej pomocy w zakładzie pracy. Mając na uwadze, że osoby te nie posiadają kwalifikacji ani narzędzi wystarczających dla rozpoznania przyczyny obserwowanych objawów należy, na gruncie polskiego prawa przyjąć, że o ile aspiryna powinna znajdować się na wyposażeniu zakładowej apteczki pierwszej pomocy to jednak może służyć wyłącznie samodzielnemu przyjmowaniu jej przez osobę, u której wystąpiły objawy sugerujące przebieg ostrego zespołu wieńcowego. Warunkiem koniecznym dla przyjęcia i rozgryzienia tabletki kwasu acetylosalicylowego jest w tym wypadku fakt pełnej przytomności pacjenta (u osoby nieprzytomnej może dojść do zadławienia stąd podanie doustne jest niemożliwe), a co za tym idzie brak jest uzasadnionych podstaw dla których chory nie mógłby sam, w zakresie własnej odpowiedzialności prawnej za skutki przyjętego leku, przyjąć zgodnie z zaleceniami Europejskiej Rady Resuscytacji, tabletki znajdującej się w zakładowej apteczce pierwszej pomocy.

Z obserwacji klinicznych lekarzy i ratowników medycznych, a także wieloletniego doświadczenia w zakresie szkolenia zakładowych służb ratownictwa wynika, że w udzielaniu pierwszej pomocy szczególnej przezorności wymaga obcowanie ze środami farmakologicznymi oraz lekami stosowanymi przez osoby nie posiadające wykształcenia medycznego. Zachowanie powyżej opisanych warunków ostrożności pozwoli zarówno pracownikom udzielającym pierwszej pomocy jak i osobom odpowiedzialnym za organizację systemu pierwszej pomocy w zakładzie pracy, nieść tę pomoc w poczuciu własnego bezpieczeństwa prawnego i dobrze spełnionego obowiązku.

1 - Dz.U. 2006 nr 191 poz. 1410 Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym 2 - Andres J, Krawczyk P, Drab E, Dembkowska M, Podsumowanie kluczowych zmian w Wytycznych ERC 2015 | www.prc.krakow.pl s. 13 3 - Andres J, Krawczyk P, Drab E, Dembkowska M, Podsumowanie kluczowych zmian w Wytycznych ERC 2015 | www.prc.krakow.pl s. 13 4 - Dz.U. 2007 nr 60 poz. 408 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy

Źródło: Atest 4/2016

Kontakt:

Wrocław

ul. Muchoborska 14
54-424 Wrocław
tel: (+48) 517 123 112
tel: (+48) 071 782 09 01
Aleksandra Eljasińska
Kursy dla osób indywidualnych

Warszawa

ul. Domaniewska 32
02-672 Warszawa
tel: (+48) 519 482 486
Wojciech Urban
Obsługa klientów biznesowych

Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą przed zawarciem umowy oraz jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. Administratorem danych osobowych jest Centrum Ratownictwa Sp. z o.o., z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Długiej 16B/93, wpisana do KRS pod numerem 0000405373. Możesz skontaktować się z administratorem danych drogą mailową biuro@centrumratownictwa.com lub telefoniczną tel. +48 515298555.

Zapoznałam/em się z Polityką prywatności i zasad przetwarzania danych osobowych, rozumiem ją i akceptuję.

Wyślij