Czym jest Nagłe Zatrzymanie Krążenia?

NZK jest stanem nagłym, w którym dochodzi do zahamowania lub znacznego upośledzenia mechanicznej czynności serca – często mimo zachowanej aktywności elektrycznej komórek mięśnia sercowego – co prowadzi do szybko postępującej kaskady objawów spowodowanych ustaniem krążenia krwi w organizmie. Najbardziej zagrażającymi życiu elementami tej kaskady jest wtórne zatrzymanie oddechu i w jego następstwie niedotlenienie mózgu, które prowadzi do jego nieodwracalnego uszkodzenia już w przeciągu kilku minut. Mechanizmy odpowiadające za wystąpienie NZK mogą mieć podłoże zarówno w ostrych jak i przewlekłych chorobach serca, między innymi na podłożu miażdżycy, najczęściej w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego jak i patologii uwarunkowanych genetycznie lub przyczyn pozasercowych (uraz wielonarządowy).

Wyróżnia się cztery główne rodzaje mechanizmów nagłego zatrzymania krążenia: migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna, PEA (rozkojarzenie elektromechaniczne serca) oraz asystolia objawiająca się całkowitym brakiem czynności elektrycznej.

Niezależnie od tego co doprowadziło do NZK, obowiązkiem jest podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz, w przypadku dwóch pierwszych wspomnianych wyżej mechanizmów, jak najszybsza defibrylacja pacjenta – łącząc te dwa elementy wraz ze zgłoszeniem zdarzenia na numer alarmowy niezwłocznie po wystąpieniu objawów zwiększamy znacząco szanse na powodzenie resuscytacji. Warto zaznaczyć, że defibrylacja wykonana w ciągu pierwszej minuty od NZK (w przypadku rytmów defibrylacyjnych) jest skuteczna aż w 90%. Skuteczność ta spada o 10% z każdą kolejną minutą.

Urządzenia AED już od wielu lat mają ugruntowaną pozycję w pozaszpitalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia. Użycie AED wlicza się do tzw. BLS – Basic Life Support – zakresu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych stworzonego dla osób bez wykształcenia medycznego – zostały one opracowane w sposób pozwalający na zwiększenie szans przeżycia nawet gdy są przeprowadzane przez osobę bez doświadczenia. W niniejszym artykule postaram się przedstawić podstawy zasad działania defibrylatora z szczególnym uwzględnieniem urządzeń AED oraz to w jaki sposób i w jakich sytuacjach są one w stanie uratować życie.

Czym jest AED i w jaki sposób umożliwia defibrylację poza szpitalem?

Automatyczny defibrylator zewnętrzny (ang. automated external defibrillator - AED) jest defibrylatorem zaprojektowanym w sposób umożliwiający jego użycie przez osoby bez wykształcenia medycznego, a dzięki coraz bardziej rozwiniętym systemom wydawania instrukcji zarówno głosowych jak i wizualnych. Najnowsze modele są przystępne nawet dla osób, które mają pierwszy raz w życiu styczność z AED. Prostota i automatyzacja to główne cele jakie starano się osiągnąć przy projektowaniu pierwszego urządzenia tego typu pod koniec lat 70 ubiegłego wieku. Aby móc nazwać defibrylator mianem AED musi on spełniać trzy kryteria:

  • Automatyzacja – obsługa powinna sprowadzać się do algorytmu złożonego z minimalnej ilości jasno przekazywanych przez urządzenie komend. Komendy te powinny być łatwe do zrozumienia dla osób nieznających terminologii medycznej i łatwe do wykonania. W większości nowoczesnych urządzeń osoba prowadząca resuscytację musi po włączeniu jedynie nakleić na poszkodowanego elektrody i zgodnie z poleceniami wyzwolić impuls przyciskiem lub kontynuować uciski klatki piersiowej zgodnie z wytycznymi Basic Life Support aż do przyjazdu pogotowia.
  • Nieinwazyjność – wymagane jest użycie jednorazowych wymienialnych elektrod nienaruszających ciągłości skóry pacjenta.
  • Skuteczność defibrylacji – urządzenie musi być zdolne do samodzielnej analizy rytmu serca i podjęcia decyzji czy powinno się zastosować impuls, o czym informuje użytkownika. Najnowsze AED są w stanie monitorować rytm serca z niebywałą precyzją nawet bez przerywania ucisków klatki piersiowej i samodzielnie wykonać defibrylację w najbardziej odpowiednim momencie (oczywiście uprzednio informując użytkownika o konieczności odsunięcia się od pacjenta).

Defibrylacja jest to zabieg medyczny ratujący życie podczas stanu nagłego zatrzymania krążenia w ściśle określonych typach zaburzeń rytmu serca. Polega ona na zaaplikowaniu impulsu elektrycznego o ściśle ustalonych parametrach za pomocą elektrod umieszczonych (najczęściej) na przedniej i bocznej ścianie klatki piersiowej pacjenta. Zabieg ten ma bezpośrednio na celu doprowadzenie do zresetowania układu bodźcoprzewodzącego serca - czyli układu regulującego synchroniczną pracę serca. Używa się do tego prądu stałego o dużej mocy. Taki zabieg prowadzi do wyhamowania niepożądanych pobudzeń w mięśniu sercowym, a następnie do przywrócenia prawidłowej, synchronicznej pracy serca.

Pierwsze skuteczne zastosowanie defibrylatora miało miejsce już w 1947r. Jednakże dopiero na przełomie lat 50 i 60 urządzenia te zaczęły przybierać znaną nam formę przenośnych urządzeń, których najnowszą postacią są coraz lepiej dostępne w przestrzeni publicznej proste w obsłudze AED.

Wartości energii używanej przy defibrylacji zależą zarówno od rodzaju urządzenia jak i samego pacjenta. Najczęściej jednak moc impulsu w przypadku starszych defibrylatorów jednofazowych to nawet 360J. Obecnie preferowane nowoczesne defibrylatory dwufazowe pozwalają, dzięki zmodyfikowanej amplitudzie impulsu, na użycie znacznie mniejszych energii co przy zwiększonej skuteczności zmniejsza ryzyko powikłań. W przypadku pierwszego wyładowania wykorzystuje się zazwyczaj moc od 120 do 200J (wartości dobiera się zgodnie z wytycznymi postępowania). Natomiast w przypadku urządzeń typu AED wszystkie parametry wyładowania są dopierane automatycznie przez procesor urządzenia. Sprawia to, że osoba bez żadnej wiedzy medycznej może zastosować to urządzenie i uratować osobę, u której doszło do nagłego zatrzymania krążenia.

Ułożenie elektrod jest kluczowe w poprawnym przeprowadzeniu zabiegu – obecnie standardowo stosuje się samoprzylepne jednorazowe elektrody. Typowo używa się metody polegającej na umiejscowieniu elektrod na ścianie przednio bocznej. W tym przypadku jedna z elektrod jest umieszczana po prawej stronie mostka, poniżej obojczyka, a druga po lewej stronie pacjenta w linii pachowej środkowej na wysokości piątej przestrzeni międzyżebrowej. - przednio-tylna – jedna elektroda umieszczana jest w okolicy przedsercowej na lewo od mostka, a druga na plecach poniżej lewej łopatki.

W warunkach szpitalnych oprócz elektrod zewnętrznych wykorzystuje się również elektrody inwazyjne, zarówno w postaci wprowadzanych naczyniami krwionośnymi do jam serca jak i stosowanych bezpośrednio poprzez przyłożenie do serca w przypadku operacji z otwartą klatką piersiową.

Należy też wspomnieć o pokrewnym do defibrylacji zabiegu – kardiowersji. Zasadniczą różnicą między nimi jest fakt, że kardiowersja jest z definicji zabiegiem polegającym na zresetowaniu zaburzeń rytmu serca dotyczących tylko pewnych fragmentów mięśnia sercowego - a dokładnie jego przedsionków. W tym przypadku konieczna jest synchronizacja wyładowania impulsu elektrycznego z czynnością elektryczną serca. Do wyładowania dochodzi w momencie wystąpienia załamka R na wykresie EKG, który jest tożsamy ze skurczem komór serca. Ma to zasadnicze znaczenie, ponieważ brak synchronizacji może doprowadzić do przeprowadzenia impulsu w tzw. strefie ranliwej (ramię zstępujące załamka T). Strefa ranliwa jest tym okresem w pracy komór serca, w którym to serce jest najbardziej pobudliwe i najbardziej narażone na zaburzenia rytmu serca co w konsekwencji mogłoby doprowadzić do migotania komór co jest równoważne z nagłym zatrzymaniem krążenia. Ponadto kardiowersję można określić jako procedurę przeprowadzaną w warunkach szpitalnych, najczęściej wykonywaną u pacjenta znieczulonego w trybie planowym – w przeciwieństwie do defibrylacji, która z definicji jest elementem resuscytacji w stanie zagrożenia życia więc nie może być planowana.

Kardiowersja jest wykorzystywana najczęściej w terapii arytmii nadkomorowych, m.in. migotaniu i trzepotaniu przedsionków. Znajduje ona również zastosowanie w leczeniu częstoskurczu komorowego, ale nie może być wykorzystana w przypadku migotania komór – wynika to z charakterystyki tej arytmii, która uniemożliwia jakąkolwiek synchronizację impulsu i wymaga jak najszybszej defibrylacji.

Defibrylacja ma zastosowanie jedynie w bardzo ograniczonej liczbie jednostek chorobowych – są to częstoskurcz komorowy bez tętna oraz migotanie komór. Oba te zaburzenia zaliczają się jednak do głównych mechanizmów Nagłego Zatrzymania Krążenia (NZK) – statystycznie odpowiadających za ok. 88% nagłych zatrzymań krążenia.

Jak bardzo istotna jest rola AED w przypadku nagłego zatrzymania krążenia?

W Polsce ustawodawca przewiduje, że dojazd Zespołu Ratownictwa Medycznego w mieście powinien wynosić ok. 8 minut od zgłoszenia – niestety coraz większy ruch na ulicach oraz braki w sprzęcie i personelu niejednokrotnie prowadzą do znacznego wydłużenia czasu oczekiwania. Poza miastem czas ten często wynosi nawet kilkanaście do kilkudziesięciu minut. Badania pokazują natomiast, że w przypadku NZK każda minuta opóźnienia w defibrylacji w przypadku rytmów defibrylacyjnych zmniejsza szanse przeżycia o 10%. Powyższe dane jasno wskazują na słuszność w dążeniu do jak najpowszechniejszego dostępu do urządzeń umożliwiających defibrylację zarówno w przestrzeni publicznej jak i w miejscach pracy.

Użycie AED u dzieci

Osobom postronnym defibrylacja osób nieletnich może wydawać się drastyczna, ale warto zaznaczyć, że wspomniana wcześniej pierwsza defibrylacja przeprowadzona w 1947r. Przez prof. Becka uratowała życie 14-letniemu pacjentowi, a więc już od samego początku istnienia tego zabiegu był on stosowany również u dzieci. Oczywiście energia używana przy pacjentach pediatrycznych jest odpowiednio mniejsza – używa się tu najczęściej dawki 2J na każdy kg masy ciała przy pierwszym impulsie i 4J/kg przy następnych. Preferowanym umiejscowieniem elektrod u dzieci jest lokalizacja przednio-tylna. W tej metodzie jedna z elektrod naklejana jest na mostek poszkodowanego, a druga między łopatki. Taka preferencja ułożenia spowodowana jest mniejszymi rozmiarami klatki piersiowej, innym ułożeniem i stosunkiem wielkości samego serca do klatki piersiowej. Natomiast przy doborze samych elektrod należy wybrać te pediatryczne o ile są dostępne.

Nowoczesne urządzenia AED w zdecydowanej większości są wyposażone w tryb pediatryczny pozwalający na użycie elektrod uniwersalnych lub wymagający podłączenia do urządzenia zestawu odpowiednich elektrod pediatrycznych. Zależnie od producenta podłączenie tych elektrod lub użycie odpowiedniego przycisku automatycznie dostosowuje moc do odgórnie ustalonych wartości stosowanych u dzieci (zazwyczaj dostosowanych dla pacjentów poniżej 8 roku życia) i wydaje komendy odpowiednie dla algorytmu resuscytacji dzieci. W przypadku dzieci poniżej 1 roku życia nie stosuję się defibrylacji.

Podsumowanie

Łącząc powyższe cechy z postępującą minimalizacją i wzbogacaniem defibrylatorów o łączność z Internetem lub siecią komórkową, kupujący AED otrzymują obecnie urządzenia, które znacznie zwiększają szanse na przeżycie osób z nagłym zatrzymaniem krążenia. Urządzenia te jednocześnie cechują się uniwersalnością i łatwością obsługi oraz są w stanie przekazać personelowi medycznemu istotne informacje na temat stanu pacjenta, który wystąpił przed przyjazdem służb ratowniczych. Należy jednak pamiętać, że zarówno przed użyciem defibrylatora jak i w przypadku utrzymywania się braku oddechu po użyciu AED należy wykonywać skuteczne uciski klatki piersiowej z możliwością wzbogacenia ich o oddechy ratownicze zgodnie z algorytmem podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) i kontynuować je do przyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego.

  • Fundusze Europejskie - Inteligentny Rowój
  • Rzeczpospolita Polska
  • Unia Europejska - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
Kontakt