Hipotermia - działania w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy

Każdy ratownik od poziomu pierwszej pomocy przez kwalifikowaną pierwszą pomoc po ratownika medycznego powinien umieć rozpoznać i leczyć hipotermię zarówno jako problem izolowany, ale również jako składową trójkąta śmierci przy poszkodowanych urazowych. Jednocześnie powinniśmy zachować świadomość poziomu trudności technicznych jakie rodzi konieczność ogrzewania i ewakuacji osoby w hipotermii. W trakcie prowadzenia działań ratunkowych bierzemy zawsze pod uwagę stopień wychłodzenia organizmu. Im niższa temperatura centralna tym wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu wywołane nadmierną stymulacją ruchem. Ratownicy muszą zachowywać szczególną ostrożność i chronić poszkodowanego przed kolejnymi urazami.

Człowiek w trakcie swojej ewolucji wykształcił umiejętność prowadzenia aktywności w wielu środowiskach, co zawdzięcza zdolności utrzymania homojotermii. Mówiąc prościej jesteśmy zdolni do utrzymania stałej temperatury ciała w różnych warunkach zewnętrznych. To oczywiście dobrze, bo możemy funkcjonować niezależnie od warunków środowiskowych i zarazem źle, bo przekroczenie zdolności adaptacyjnych do danych warunków zakończy się rozstrojem naszego organizmu. Przekroczenie granic może nastąpić w obu kierunkach, zarówno możemy przegrzać, jak i wychłodzić nasze ciało. Nasz organizm charakteryzuje również zdolność do alliestezji termicznej. Jest to mechanizm zmieniający atrakcyjność danego środowiska dla naszego organizmu. Gdy jest nam gorąco miejsca chłodne stają się dla nas atrakcyjniejsze i odwrotnie gdy jest nam zimno poszukujemy ciepła. W naszych rozważaniach skoncentrujemy się jednak na sytuacji, w której tracimy ciepło i zagraża nam stan patologiczny określany ogólnie jako hipotermia. Hipotermia to stan, w którym temperatura głęboka ciała spada poniżej 35°C. Powodem takiego stanu jest dysproporcja pomiędzy zdolnościami organizmu do produkcji i kumulowania ciepła, a jego stratami. Hipotermia może mieć miejsce przy całkowicie sprawnym mechanizmie termoregulacji w sytuacji, w której ustrój narażony jest na działanie zimna. Obniżenie temperatury ciała może też nastąpić w wyniku niewydolności narządów odpowiedzialnych za utrzymanie homeostazy termicznej. Oznacza to, że hipotermia może zaistnieć jako niezależna i pierwotna przyczyna zaburzeń w funkcjonowaniu ustroju lub wtórnie do istniejących już zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu. U ludzi ze sprawnymi procesami biologicznymi pogłębianiu się hipotermii towarzyszą liczne intensywne reakcje obronne. Organizm ludzki w procesie ewolucyjnym wykształcił bardzo sprawne mechanizmy utrzymania normotermii. Zlokalizowany w podwzgórzu ośrodek termoregulacji monitoruje proces zarówno wytwarzania, jak i rozpraszania energii cieplnej. Podstawową funkcją ośrodka termoregulacji jest utrzymywanie stałej temperatury narządów wewnętrznych. Obwodowe części organizmu pełnią w tym procesie funkcję buforową pozwalając na sprawne oddawanie lub zatrzymywanie ciepła w zależności od potrzeb organizmu. Zadanie to realizowane jest dzięki wyspecjalizowanym anastomozom tętniczo-żylnym zlokalizowanym w skórze obwodowych części ciała. Dedykowane procesom termoregulacji powyższe twory anatomiczne mogą przejąć do 10% rzutu serca w szerokim zakresie przepływu. W zimnym otoczeniu anastomozy obkurczają się, a rozpraszanie ciepła do otoczenia zostaje ograniczone. Z chwilą wyczerpania tego mechanizmu obronnego, zostają uruchomione procesy zwiększające produkcję ciepła w postaci drżeń mięśniowych. Dzięki aktywności mięśni produkcja ciepła w mechanizmie metabolicznym rośnie o 50-100% poprawia to zwykle bilans termiczny. Drżenia mięśniowe są ostatnią linią obrony organizmu przed wychłodzeniem. W swoim przebiegu hipotermia prowadzi do nasilającej się depresji wszystkich ważnych układów ludzkiego organizmu. Poszczególnym stadiom hipotermii przypisuje się pewne umowne zakresy temperatury głębokiej ciała. W praktyce obraz kliniczny, czas wystąpienia objawów i ich nasilenie zależy od predyspozycji osobniczych, czynników behawioralnych, okoliczności zdarzenia i współistniejących zaburzeń. Przekroczenie granic komfortu termicznego uruchamia również behawioralne mechanizmy obronne, do których zaliczamy reakcje posturalne oraz reakcje tekstylne. Do reakcji posturalnych należy odruchowe przyjmowanie pozycji skulonej w celu zmniejszenia ilości traconego ciepła a do reakcji tekstylnych zaliczamy próby właściwego doboru odzieży lub okrycia ciała. W celu rozpoznania hipotermii i podjęcia adekwatnych działań ratowniczych musimy dysponować odpowiednią skalą, na dodatek na tyle prostą aby nawet w trudnych warunkach akcji można było z niej skorzystać. Rozwiązaniem tego problemu może być wprowadzenie skali szwajcarskiej obejmującej opisowo cztery stopnie hipotermii:

  • HT I-przytomny, pobudzony, drżenia mięśniowe, wzmożone oddawanie moczu - „zimna diureza”, z reguły zimne ręce, ciepła klatka piersiowa
  • HT II- obniżony stan świadomości, apatia, niechęć do współpracy, zimne kończyny, możliwa zimna klatka piersiowa w dotyku. UWAGA- brak drżeń mięśniowych!
  • HT III- nieprzytomny, wolne nitkowate tętno, zwolniony oddech, możliwe zaburzenia rytmu serca
  • HT IV- zatrzymanie krążenia
  • Część naukowców i stowarzyszeń naukowych zwraca jednak uwagę, że należy przy stosowaniu tej skali zachować czujność diagnostyczną i parametry życiowe badać pełną minutę, a obecność drżeń mięśniowych nie oznacza, że chory jest w głębszym stanie hipotermii niż wynika to ze skali. Wilderness Medical Society zwraca uwagę, że drżenia mięśniowe mogą występować nawet przy temperaturze ciała poniżej 32oC. Należy też zwrócić uwagę, że osoba która drży, ale dobrze funkcjonuje, jest wiarygodna, nie ma urazów, jest w stanie zadbać sam o siebie prawdopodobnie nie jest w hipotermii, a jej stan można określić jako „zmarznięta”. Oczywiście wszystkie wątpliwości rozstrzygamy w kierunku potwierdzenia hipotermii i rozpoczęcia prawidłowego postępowania. Biorąc pod uwagę drogi utraty ciepła takie jak konwekcja, kondukcja, promieniowanie i parowanie oraz dynamikę tych zjawisk nasze działania ratownicze muszą być agresywne i skoncentrowane na przerwaniu dalszej utraty ciepła przez organizm. Do podstawowych działań należy:

  • ochrona przed wiatrem
  • zmiana mokrej odzieży (o ile warunki na to pozwalają)
  • wsparcie drżeń mięśniowych odpowiednią podażą kaloryczną (jeżeli to możliwe i bezpieczne)
  • ewakuacja do miejsca definitywnego zaopatrzenia.
  • W trakcie prowadzenia działań ratunkowych bierzemy zawsze pod uwagę stopień wychłodzenia organizmu. Im niższa temperatura centralna tym wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu wywołane nadmierną stymulacją ruchem. Staraj się zaopatrzyć poszkodowanego w pozycji zastanej z minimalizowaniem ruchu w stawach. Nie należy jednak opóźniać takich procedur jak udrażnianie dróg oddechowych oraz leczenia urazów zagrażających życiu. Ratownicy muszą zachowywać szczególną ostrożność i chronić poszkodowanego przed kolejnymi urazami. Jeżeli decydujemy się na zastosowanie aktywnego ogrzewania to:

  • używamy tylko dużych skutecznych ogrzewaczy
  • ogrzewamy klatkę piersiową, plecy, pachy
  • chronimy skórę przed poparzeniami
  • Podsumujmy zatem wytyczne postępowania w zależności od stopnia wychłodzenia:

  • HT I-chroń od wiatru, jeżeli to możliwe zapewnij ciepłe schronienie, zmień ubranie na suche, wspieraj drżenia kaloriami, zachęcaj do aktywności fizycznej
  • HT II oraz HT III- powiadom dyspozytora 112, chroń od wiatru, unikaj ruchów ciałem poszkodowanego, zastosuj szczelne wielowarstwowe okrycie oraz izolację od zimnego podłoża, rozpocznij zewnętrzne ogrzewanie ale ostrożnie, ogranicz wszelkie manipulacje na drogach oddechowych do niezbędnego minimum, monitoruj parametry życiowe, rozpocznij ostrożną ewakuację jeżeli to konieczne.
  • HT IV rozpocznij resuscytację 30:2, ogrzewaj dostępnymi metodami (pakiety grzewcze), jeżeli to wskazane wykonaj do 3 wyładowań AED kolejne odrocz, nie opóźniaj ewakuacji do miejsca definitywnego leczenia. Jeżeli ewakuacja prowadzona jest w trudnym terenie możesz przyjąć taktykę 5 minut RKO 5 minut ostrożnej ewakuacji. Ograniczaj przerwy w resuscytacji do absolutnie niezbędnego minimum.
  • Równie ważnym zagadnieniem w hipotermii szczególnie dla zespołów poszukiwawczo-ratowniczych jest problem takich zjawisk jak „paradoksalne rozbieranie” spowodowane wyczerpaniem naczyniowym oraz uszkodzeniem podwzgórza i „hide and die syndrome” związany z reakcją pnia mózgu. Paradoksalne rozbieranie to zjawisko obserwowane u osób skrajnie wychłodzonych i polega na niewłaściwej integracji i interpretacji sygnałów pochodzących z termoreceptorów. W wyniku wyczerpania się mechanizmów naczyniowych i gwałtownym rozkurczeniem łożyska naczyniowego nagle dopływająca ciepła krew do obszarów dystalnych powoduje wysłanie sygnału „uwaga gorąco”, powoduje to niewłaściwą interpretację sytuacji przez podwzgórze i w konsekwencji paradoksalne rozbieranie się osoby wychłodzonej. Hide and die syndrome związany jest z zaburzeniami świadomości w wyniku wychłodzenia i nadmiernej aktywności pnia mózgu i związanymi z tym zachowaniami „zwierzęcymi”, które w głównej mierze polegają na ukryciu się. Takie zachowanie człowieka w hipotermii utrudni poprowadzenie akcji poszukiwawczej.

    Każdy ratownik od poziomu pierwszej pomocy przez kwalifikowaną pierwszą pomoc po ratownika medycznego powinien umieć rozpoznać i leczyć hipotermię zarówno jako problem izolowany, ale również jako składową trójkąta śmierci przy poszkodowanych urazowych. Jednocześnie powinniśmy zachować świadomość poziomu trudności technicznych jakie rodzi konieczność ogrzewania i ewakuacji osoby w hipotermii.

    • Fundusze Europejskie - Inteligentny Rowój
    • Rzeczpospolita Polska
    • Unia Europejska - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego