Pierwsza pomoc w terenie

rat. med. Tomasz Kutycki

Osoby uprawiające profesje, hobby lub sport indukujący ryzyko wystąpienia niekorzystnego incydentu, pogorszenia się stanu zdrowia, w miejscu o ograniczonej lub opóźnionej dostępności służb ratunkowych, powinny być przygotowane do szybkich i skutecznych działań ratowniczych. Uwzględniając sytuację, w której konieczne może być długie oczekiwanie na pomoc w miejscu zdarzenia lub niezbędne stanie się prowadzenie ewakuacji poszkodowanego, należy przyjąć, że rzetelne przygotowanie ratownika na taką ewentualność może zadecydować o losie poszkodowanego.

Dobrą praktyką jest konsekwentne stosowanie behawioralnych zasad dotyczących wcześniejszego skompletowania apteczki, opracowania planu awaryjnego, nabycia niezbędnych umiejętności, wiedzy oraz utrzymania wysokiej sprawności fizycznej. Opanowanie sytuacji kryzysowej zależeć może także od odporności psychicznej i przekonania o własnej skuteczności. Naszą skuteczność na pewno poprawi właściwie dobrane wyposażenie medyczne znajdujące się w ekwipunku wyprawowym. Niezwykle istotne jest, aby wszystkie osoby zaangażowane w akcję ratowniczą były do niej przygotowane w myśl reguły: “nawet najlepszy plan nie zadziała, jeżeli nikt go nie zna”. Akcję ratowniczą można podzielić na trzy zasadnicze elementy (Tab. 1): wydobycie (extract), leczenie (treat), ewakuację (evacuate). W każdym z tych trzech zakresów sprawne i skoordynowane działania zwiększają szansę na powodzenie całej operacji. Kompletowanie naszego zestawu pierwszej pomocy proponuję przeprowadzić zgodnie z kolejnością zagadnień opisanych akronimem MARCH.

Zaczynamy od M (massive hemorrhage), czyli masywnego krwotoku. Mając na względzie, że szybka utrata krwi prowadzi u poszkodowanego do nieodwracalnych zmian w funkcjonowaniu jego tkanek i narządów, istotnie zmniejszając szansę na ratunek, w apteczce powinien znaleźć się sprzęt umożliwiający skuteczną identyfikację oraz kontrolę krwawienia. Zważywszy, że oceniając stan poszkodowanego należy możliwie szybko odnaleźć urazy zewnętrzne z niekontrolowanym intensywnym upływem krwi, warto opanować pod okiem doświadczonych instruktorów technikę szybkiego badania urazowego (Head-to-Toe, czyli od głowy po mały palec stopy). Do badania poszkodowanych nie należy używać czarnych rękawiczek z powodu złego kontrastowania się na nich krwi, co może doprowadzić do przegapienia urazu przy badaniu palpacyjnym. W trakcie działań należy pamiętać także, że bardzo łatwo zachwiać wewnętrzną równowagą organizmu, funkcjonującego prawidłowo w wąskim przedziale parametrów życiowych. Enzymy odpowiedzialne za metabolizm komórkowy działają najlepiej przy pH 7,4 i temperaturze 37 stopni Celsjusza. Utrata krwi może prowadzić do niedoboru tlenu w tkankach i rozpoczęcia procesów przemian beztlenowych z produkcją kwasu mlekowego, co skutkuje obniżeniem pH krwi zakłócającym hemostazę organizmu, podobnie jak spadek temperatury ciała. Zatem jedną z pierwszych czynności ratowniczych na miejscu zdarzenia powinno być wykrycie ciężkich krwotoków i ich zatamowanie. Nieocenione w tej sytuacji jest posiadanie zestawu do tamowania ciężkich krwotoków, w skład którego wchodzą: opatrunek uciskowy, opatrunek hemostatyczny, opaska uciskowa. Nasze pierwsze działania muszą być zdecydowane i przemyślane. Jeżeli poszkodowany będzie musiał długo czekać na ostateczne zaopatrzenie urazu w warunkach pozaszpitalnych, postarajmy się ograniczyć używanie opaski uciskowej do niezbędnego minimum (jedynie sytuacji bezpośrednio ratujących życie), starajmy się opanować krwotok opatrunkiem hemostatycznym i/lub opatrunkiem uciskowym. Jest to rozwiązanie korzystniejsze dla chorego w świetle możliwości odcięcia krążenia w całej kończynie. Jeżeli poszkodowany nie krwawi lub opanowany został krwotok, następnym krokiem powinno być zapewnienie drożności dróg oddechowych.

A (airway) drożność dróg oddechowych. W działaniu tym należy trzymać się zasady, że "powietrze musi wchodzić i wychodzić z dróg oddechowych" zapewniając poszkodowanemu wystarczającą ilość tlenu niezbędnego w procesie oddychania. W pierwszej fazie działania wykonaj ocenę nazywaną badaniem "5 sekundowym". Zapytaj poszkodowanego jak się nazywa. Jeżeli odpowie to możesz przyjąć, że jest przytomny, ma drożne drogi oddechowe, oddycha, ma zachowane krążenie i ciśnienie tętnicze zapewniające krwi prawidłowy przepływ przez mózg. Oznacza to brak wskazań do manewrów udrażniających drogi oddechowe lub stosowania metod przyrządowego udrażniania. Sytuacja zmienia się diametralnie u chorych nieprzytomnych, którym grozi niedrożność dróg oddechowych wynikająca z pozycji ciała lub zalewania dróg oddechowych krwią, treścią żołądkową i innymi wydzielinami. W zestawie pierwszej pomocy warto posiadać rurkę nosowo-gardłową lub ustno-gardłową pozwalającą na przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych u osób nieprzytomnych. Jest to szczególnie ważne w sytuacjach, gdzie odchylanie głowy do tyłu ze względu na podejrzewane urazy jest niewskazane. Rozwiązanie tego problemu stanowi możliwość zastosowania jednej z wymienionych rurek pozwalających na utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych. Kolejnym wskazaniem do zastosowania przyrządowego udrażniania dróg oddechowych jest ewakuacja nieprzytomnego poszkodowanego, w trakcie której nie będzie możliwości utrzymywania głowy w pozycji gwarantującej swobodną wentylację. Aspekt prawny wykonania przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych reguluje Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. W związku z istniejącymi regulacjami zalecane jest ukończenie kursu kwalifikowanej pierwszej pomocy.

R (respiration) Problemem w opiece nad ciężko rannym może okazać się konieczność wsparcia oddechu. W sytuacji wystąpienia wysokiego urazu rdzenia kręgowego, zatrucia, urazu klatki piersiowej ze współistniejącą odmą, czy też wiotkością klatki piersiowej w obliczu wielomiejscowego złamania żeber, konieczne może być czynne wsparcie oddechu. Po zatamowaniu krwawienia i udrożnieniu dróg oddechowych priorytetem staje się zaopatrzenie urazów klatki piersiowej. Rozpocząć należy od zaopatrzenia ran penetrujących. Wytyczne ERC nie zalecają zakładania przez osoby udzielające pierwszej pomocy opatrunków wentylowych ani szczelnego zaklejania ran klatki piersiowej. Jest to słuszne, o ile istnieją możliwości niezwłocznego przekazania poszkodowanego służbom ratunkowym. W sytuacji, która zmusza nas do długiego okresu opieki nad poszkodowanym z raną penetrującą w głąb klatki piersiowej, korzystniejszym wydaje się wykonanie zabiegu zamknięcia rany z wykorzystaniem opatrunku wentylowego. W tym miejscu istotne pozostaje także udzielenie odpowiedzi na pytanie czy punkcyjne (igłowe) odbarczenie odmy jest zabiegiem pierwszej pomocy? Negatywna odpowiedź na to pytanie nasuwa się intuicyjnie. Zbieg ten należy do kompetencji osób uprawnionych do wykonywania medycznych czynności (zabiegów) ratunkowych. Należy jednak pamiętać, że żadne prawo nie zabrania chwytania się metody dającej bodaj cień szansy na uratowanie ludzkiego życia w obliczu niechybnej śmierci. W nadzwyczajnych sytuacjach izolacji od personelu medycznego zastosowanie może mieć zasada : „Volenti non fit iniuria” - chcącemu nie dzieje się krzywda. "Wiem, że nie masz uprawnień, ale wiem też, że masz sprzęt i umiejętności. Moje życie jest zagrożone, więc zrób wszystko, co potrafisz, by je ocalić". Jeżeli poszkodowany wymaga przewlekłej wentylacji niezbędnym elementem wyposażenia będzie worek samorozprężalny z maską twarzową. Nauka posługiwania się workiem samorozprężalnym obejmuje zajęcia praktyczne i teoretyczne w standardzie kwalifikowanej pierwszej pomocy pod okiem doświadczonego instruktora.

Krok czwarty C (circulation) oznacza krążenie. Wsparcie krążenia w sytuacji odizolowania od pomocy z zewnątrz jest trudne, a statystyki pokazują, że zatrzymanie krążenia w takich sytuacjach często kończy się zgonem poszkodowanego. Należy jednak przygotować się do działań ratowniczych na wypadek niewydolności krążenia o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Kluczowym działaniem na wypadek rozwijających się objawów reakcji anafilaktycznej jest szybkie podanie adrenaliny w postaci automatycznej strzykawki. Stosowanie strzykawek automatycznych z odpowiednio przygotowaną dawką leku zostało uznane przez ERC jako działanie leżące w kompetencjach osób udzielających pierwszej pomocy. Zalecenie to na gruncie polskiego porządku prawnego należy rozumieć jako sugestie podania adrenaliny osobom posiadającym przy sobie automatyczną strzykawkę uprzednio zaleconą im przez lekarza. Do pozostałych działań należy zapewnienie komfortu termicznego oraz pozycji leżącej. Pozycja przeciw wstrząsowa (Trendelenburga) nazywana również autoprzetoczeniową polegająca na ułożeniu chorego z nogami powyżej głowy jako sposób grawitacyjnego przemieszczania zalegającej w kończynach górnych i dolnych pewnej objętości krwi do układu centralnego nie znajduje uzasadnienia w przeprowadzonych na jej temat badaniach. W założeniach teoretycznych ułożenie pacjenta z nogami powyżej głowy miało wspierać spływ krwi do układu centralnego i wspomagać mechanizm centralizacji, z tego powodu pozycję tą nazywano autoprzetoczeniową. Badania Herberta Bivins'a (Department of Emergency Medicine, Valley Medical Center, Fresno, California) przeprowadzone na 10 ochotnikach w wieku 24-38 lat z wykorzystaniem techniki znakowania Technetem 99m czerwonych krwinek pokazały, że zastosowanie pozycji "autoprzetoczeniowej" z kątem nachylenia 15O spowodowało przesunięcie 3,2% krwi z kończyn dolnych i 1,8% z kończyn górnych, co w przytoczonym badaniu oznaczało średnio przesunięcie objętości krwi rzędu 270 ml. Z całą pewnością można uznać ten efekt "autoprzetoczeniowy" za klinicznie nieistotny. Żadne z badań przeprowadzonych między rokiem 1967 a 1996 nie wykazały skuteczności pozycji Trendelenburga w leczeniu wstrząsu, a efekty w postaci zwiększenia wypełnienia lewej komory serca, zwiększenia objętości wyrzutowej i pojemności minutowej były przemijające. Wobec braku efektu autoprzetoczeniowego pozycji Trendelenburga i związanymi z nią niekorzystnymi konsekwencjami w postaci ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu, pogorszenia funkcji płuc, ryzyka odwarstwienia siatkówki, zasadnym jest stosowanie jej jedynie do chwilowej poprawy stanu poszkodowanego.

H (hypothermia) wychłodzenie. Zaburzenia w gospodarce energetycznej ludzkiego organizmu spowodowane poważnym urazem lub zachorowaniem gwałtownie przyspieszają proces utraty ciepła. Pogłębiająca się hipotermia i związane z nią zmiany w funkcjonowaniu przemian enzymatycznych oraz krzepliwości krwi wpływają niekorzystnie na efekty działań ratunkowych. Działanie ratownicze muszą zmierzać do zapobiegania utracie ciepła przez organizm poszkodowanego poprzez odcięcie czterech podstawowych dróg ucieczki ciepła: kondukcji (kontakt z zimnymi przedmiotami), konwekcji (odrywanie cząsteczek ciepła przez omiatający strumień zimnego powietrza), promieniowania i parowania. Jeżeli to możliwe należy, usunąć z chorego mokrą odzież. Następnie zawinąć poszkodowanego w możliwie dużo warstw materiału posiadającego przestrzenie powietrzne. Zabezpieczenie chorego przed wiatrem i wilgocią ograniczy u niego straty energii cieplnej. Jeżeli konieczna jest ewakuacja poszkodowanego z miejsca zdarzenia należy się do niej dobrze przygotować. W trakcie planowania akcji ewakuacyjnej dobrze jest przyjąć zasadę, że: "błędne planowanie to planowanie błędów". Wykonując ręczną ewakuację poszkodowanego ratownicy powinni zapewnić noszom cztery punkty podparcia. Wyjątek stanowią jedynie miejsca, gdzie jest to fizycznie niemożliwe (wąskie przejścia, kładki itp.) lub akcje, w których uczestniczy mała ilości ratowników. W takich sytuacjach zalecane jest zaplanowanie częstych odpoczynków lub zmian osób transportujących poszkodowanego. Za sytuację najkorzystniejszą przy ręcznym transporcie poszkodowanego należy uznać możliwość wykorzystania do przenoszenia poszkodowanego 8 ratowników na każde 100 metrów trudnego terenu i 6 ratowników na każde 100 metrów terenu łatwego. Ręczny transport jest metodą bardzo wymagającą. Należy zadbać o zmianę ratowników co 15 do 20 minut lub przy oznakach ich zmęczenia. Nie wolno zapominać o wyznaczeniu jednego z ratowników do stałej kontroli stanu poszkodowanego pod kątem podstawowych parametrów życiowych oraz komfortu termicznego. W trakcie niesienia poszkodowanego warto wspierać się taśmami, paskami, linami przenoszącymi obciążenie z dłoni i przedramion na barki i plecy niosących. Poszkodowanego do transportu należy przygotować ostrożnie i starannie z zapewnieniem mu maksymalnego komfortu. W trakcie przygotowywania chorego do przenoszenia należy: zadbać o ochronę jego głowy i twarzy, a zwłaszcza oczu, sprawdzić czy elementy noszy takie jak paski, klamry nie uciskają ciała chorego mogąc doprowadzić do miejscowego zaburzenia krążenia lub uszkodzenia nerwów obwodowych. Ze względu na ograniczenie aktywności fizycznej poszkodowanego należy chronić go od wiatru, zimna oraz opadów atmosferycznych. Przy długim transporcie należy wprowadzić zasady profilaktyki antyodleżynowej, przez zapewnienie choremu możliwości zmiany pozycji, a w przypadku osoby nieprzytomnej lub ciężko rannej zmieniać jego pozycję obligatoryjnie co 2 godziny. Należy spodziewać się, że przy trwających ponad 12 godzin akcjach ewakuacyjnych poszkodowany będzie musiał załatwić swoje potrzeby fizjologiczne, co może wymagać opuszczenia przez niego noszy z asystą ratowników. W sytuacji osób ciężko rannych lub nieprzytomnych należy rozważyć zastosowanie improwizowanych pieluch i zaplanowanie zabiegów pielęgnacyjnych w celu uniknięcia odparzeń oraz poprawy szeroko rozumianego komfortu poszkodowanego. Całkowite unieruchomienie osoby transportowanej niesie ze sobą ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich. W ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej należy nauczyć poszkodowanego kilku prostych ćwiczeń aktywizujących pompę mięśniową kończyn dolnych. U osób nieprzytomnych lub niewspółpracujących należy wykonywać zabieg masażu kończyn dolnych nie rzadziej niż raz na godzinę. Zabiegi te wykonujemy pod warunkiem, że nie zwiększają one ciężkości urazu pierwotnego. Nosze improwizowane należy wcześniej przetestować na osobie zdrowej.

W ramach długotrwałych działań ewakuacyjnych istotna jest dbałość o kontrolę bólu i prewencja zakażeń. W ramach szeroko pojętej pierwszej pomocy zgodnie z jej definicją ratownik ma prawo wykorzystywać do jej udzielania leki dostępne bez przepisu lekarza. W wyborze leków do zestawu pierwszej pomocy należy kierować się następującymi zasadami:

  • szerokie spektrum działania
  • szybkość działania
  • minimalne skutki uboczne
  • odporność na warunki przechowywania
  • proste dawkowanie
  • minimalny wymiar (waga)
  • liczba osób do leczenia.
  • Trudności mogą pojawić się w prewencji zakażeń, gdyż z reguły potrzebne są do tego antybiotyki. Posiadanie i wykorzystanie antybiotyków powinno być skonsultowane z lekarzem. Na wypadek sytuacji kryzysowych często polecanymi antybiotykami są: moksyfloksacyne i cefamecynę. Obie substancje czynne mają bardzo szerokie spektrum działania i są skuteczne wobec nietypowych patogenów. Przed podaniem jakiegokolwiek leku należy zapoznać się z treścią dołączonej do niego ulotki lub skonsultować się z lekarzem.

    Skład apteczki:

  • Opaska uciskowa
  • Opatrunek hemostatyczny
  • Gotowy opatrunek uciskowy
  • Zestaw rurek nosowo-gardłowych lub ustno-gardłowych
  • Składany worek samorozprężalny
  • Ampułko strzykawka z adrenaliną (wymagana recepta)
  • Koc termiczny
  • Zestaw drobnych opatrunków
  • Antybiotyk do stosowania na drobne zranienia
  • Leki przeciw bólowe i gorączkowe
  • Antybiotyk o szerokim spektrum (wymagana recepta)
    • Fundusze Europejskie - Inteligentny Rowój
    • Rzeczpospolita Polska
    • Unia Europejska - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
    Switch to English
    Kontakt