Zgoda zastępcza

Zgoda zastępcza to rodzaj zgody wyrażonej przez osobę inną niż pacjent, której wola co do przeprowadzenia zabiegu jest skuteczna prawnie. Ustawodawca w celu określenia osób mogących wyrażać skuteczną zgodę zastępczą posługuje się pojęciem „przedstawiciela ustawowego”, który może występować w imieniu pacjenta w dwóch sytuacjach:

• pacjent jest małoletni poniżej 16 roku życia,
• pacjent jest ubezwłasnowolniony całkowicie i nie może z rozeznaniem wyrazić swojej woli dotyczącej zabiegu medycznego.

Pacjent małoletni

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, granicą wieku, do której decyzje dotyczące leczenia podejmuje przedstawiciel ustawowy, jest 16 lat.

• poniżej 16 roku życia – decyzje podejmuje przedstawiciel ustawowy,
• w wieku 16–18 lat – wymagana jest zgoda kumulatywna, czyli zgoda zarówno przedstawiciela ustawowego, jak i samego pacjenta.

W większości przypadków przedstawicielami ustawowymi są rodzice dziecka. Zgodnie z art. 97 § 2 Kodeksu rodzinno-opiekuńczego: „o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie”. Oznacza to konieczność uzyskania zgody od obojga rodziców.

Jeżeli między rodzicami dochodzi do konfliktu, rozstrzyga sąd opiekuńczy. Lekarz nie może opierać się wyłącznie na opinii jednego rodzica ani łączyć jej ze zdaniem dziecka – taka zgoda nie będzie skuteczna prawnie i pozbawi legalności każde działanie terapeutyczne.

W praktyce, w sytuacji nagłej, gdy kontakt z drugim rodzicem jest niemożliwy, a konieczna jest szybka decyzja terapeutyczna, przyjmuje się, że zgoda jednego z rodziców może być wystarczająca, o ile rodzic ten dysponuje pełną informacją o stanie dziecka i rokowaniach[10].

Przedstawiciele ustawowi i opiekunowie prawni

W przypadku pacjentów małoletnich spotykamy jeszcze dwie dodatkowe grupy osób mogących wyrażać zgodę:

• Przedstawiciele ustawowi niebędący rodzicami – np. ojczym lub macocha (małżonek rodzica).
• Opiekunowie prawni – ustanowieni przez sąd w sytuacji braku rodziców (śmierć, porzucenie, pozbawienie praw rodzicielskich).

Zakres samodzielności opiekuna prawnego jest węższy niż przedstawiciela ustawowego. Zgodnie z art. 156 Kodeksu rodzinno-opiekuńczego, opiekun prawny musi uzyskać zgodę sądu opiekuńczego we wszystkich ważnych sprawach dotyczących osoby lub majątku małoletniego. W praktyce:

• opiekun może wyrażać zgodę na proste zabiegi medyczne,
• w przypadku zabiegów operacyjnych lub o podwyższonym ryzyku konieczna jest zgoda sądu opiekuńczego.

Opiekun faktyczny

Ustawa o prawach pacjenta definiuje także opiekuna faktycznego jako: „osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga”.

Opiekun faktyczny musi być pełnoletni i nie może być ubezwłasnowolniony. Jego uprawnienia są jednak ograniczone – może on wyrazić zgodę jedynie na:

• badanie,
• proste czynności diagnostyczne,
• osłuchiwanie, podstawowe procedury bez ingerencji w ciało pacjenta.

Wszelkie inne świadczenia zdrowotne wymagają zgody przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego.

Zgoda kumulatywna

Zgoda kumulatywna to sytuacja, w której lekarz musi uzyskać zgodę zarówno przedstawiciela ustawowego, jak i pacjenta. Występuje w przypadku:

• pacjentów w wieku 16–18 lat,
• osób ubezwłasnowolnionych całkowicie, które „są w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania” (art. 32 ust. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty).

Zapis ten podkreśla znaczenie prawa pacjenta do samostanowienia. Pacjent nie może samodzielnie wyrazić zgody na zabieg, ale może skutecznie sprzeciwić się jego wykonaniu. W razie rozbieżności zdań rozstrzyga sąd opiekuńczy.

Konflikt dobra pacjenta a wola przedstawiciela

Problem pojawia się, gdy przedstawiciel ustawowy nie zgadza się na zabieg konieczny dla ochrony zdrowia pacjenta. Jak wskazuje R. Kubiak:

„Ochrona prawna wolności nie obejmuje przypadków, gdy powodowałoby to naruszenie wolności i praw innych osób (por. art. 31 ust. 3 Konstytucji RP). Odmowa leczenia dziecka może zaś być potraktowana jako nadużycie wolności. Takie oświadczenie jest niezgodne z zasadami współżycia społecznego, a tym samym nieważne (art. 58 § 2 K.c.).”[8]

Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że przedstawiciel ustawowy działa w złej wierze i na niekorzyść pacjenta:

• jego sprzeciw należy uznać za nieważny,
• ostateczną decyzję powinien podjąć sąd opiekuńczy,
• przed przełamaniem sprzeciwu lekarz powinien pouczyć przedstawiciela o nieskuteczności decyzji i skutkach prawnych.

Skutki prawne odmowy zgody mogą obejmować m.in.:

• pozbawienie władzy rodzicielskiej,
• odpowiedzialność karną, w tym podżeganie do nieudzielania pomocy (art. 162 § 1 K.k.) czy narażenie na niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia (art. 160 § 2 K.k.).

Z praktyki klinicznej wynika jednak, że poinformowanie rodziców o konsekwencjach prawnych zwykle wystarcza do zmiany decyzji i wyrażenia zgody, bez potrzeby wszczynania postępowania sądowego.